Orbitopathie endocrinienne d’origine thyroïdienne

I. Loeb, S. Medin Rey

Service de Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale (Prof. J. Van Reck), CHU Saint-Pierre, Bruxelles, Belgique.

CAS CLINIQUE

Un patient âgé de 49 ans est admis en urgence pour dyspnée

majeure. À l’examen clinique on observe une

exophtalmie bilatérale importante entravant l’occlusion

palpébrale (figs. 1 et 2). Dans les antécédents on note :

une cardiomyopathie ischémique, une BPCO tabagique,

une hernie hiatale, une kératite herpétique avec ulcère

cornéen, et une hyperthyroïdie diagnostiquée 5 mois plus

tôt et traitée par Strumazol®, 10 mg, 4x/jour.

La biologie à l’admission fait apparaître une hypothyroïdie

sévère (TSH : 67 μU/ml).

Le scanner montre une hypertrophie de l’ensemble des

muscles oculo-moteurs avec infiltration de la graisse

orbitaire (figs. 3 et 4). Malgré l’instauration d’un traitement

visant à corriger l’hypothyroïdie, le patient développe

un oedème papillaire en aggravation rapide avec

perte de l’acuité visuelle ainsi qu’une augmentation de

l’exophtalmie.

Quel est votre traitement ?

Figure 1 : Aspect clinique de la face.

Figure 2 : Aspect clinique de profil.

Figure 3 : Scanner en coupe coronale montrant l’hypertrophie majeure

des muscles droit inférieur, droit interne et droit supérieur, ainsi qu’une

légère hypertrophie de la graisse orbitaire

Figure 4 : Scanner en coupe axiale.

REPONSE

Ce patient présente une orbitopathie endocrinienne d’origine

thyroïdienne.

Ces orbitopathies sont associées à un dysfonctionnement

hormonal et à des perturbations auto-immunitaires

thyroïdiennes. Elles accompagnent habituellement une

hyperthyroïdie mais se rencontrent également en cas

d’hypo- voir même d’euthyroïdie [1, 2].

La survenue éventuelle d’une hypothyroïdie peut être

un facteur aggravant majeur de l’orbitopathie, illustrée

dans le cas clinique. L’orbitopathie évolue au cours du

temps selon un mode « exacerbation/rémission » qui ne

semble pas influencé par le traitement médicamenteux de

l’atteinte thyroïdienne.

Classiquement, le traitement de l’orbitopathie endocrinienne

comporte un volet médical et un volet chirurgical

[3, 4]. Le volet radiothérapique est quant à lui très controversé

dans de récentes études [5]. Le traitement médical

consiste en l’administration par voie systémique de corticoïdes

pendant une durée de 30 à 60 jours, qui apporte le

plus souvent une amélioration significative des symptômes.

L’examen ophtalmologique détermine quant à lui

l’urgence éventuelle d’un acte chirurgical ; compression

du nerf optique au cours d’une phase inflammatoire

aiguë, ulcération cornéenne secondaire à l’exophtalmie…

[6]. Le plus habituellement le traitement chirurgical intervient

au cours de la période stable de l’orbitopathie et vise

à corriger les complications cicatricielles fibreuses. Une

première étape consiste en une décompression orbitaire

osseuse qui corrige l’exophtalmie, l’étape suivante permet

la correction de la mobilité oculaire [7]. Vu la gravité de la

symptomatologie clinique de notre patient, un traitement

à base de corticoïdes par voie systémique à la dose de

1 gr/jour a été instauré mais sans aucune amélioration

significative. Devant la persistance de l’oedème papillaire

et la diminution progressive de l’acuité visuelle, un traitement

chirurgical a été programmé. Une décompression

orbitaire osseuse bilatérale par voie cutanée avec effondrement

du plancher orbitaire ainsi que du mur latérointerne,

associée à une lipectomie a été réalisée. Une

amélioration rapide et très satisfaisante des symptômes a

été observée dans les jours suivants. Le patient a bénéficié

en outre d’une rééquilibration de son traitement thyroïdien.

Habituellement, à long terme, la tendance se fait

vers une réduction et une stabilisation des manifestations

cliniques orbitaires [1].

RÉFÉRENCES

1. Adenis JP, Lasudry J. Orbitopathie dysthyroïdienne. In: Pathologie

orbito-palpébrale. Masson, Paris;1998:455-80.

2. Bartley GB, Fatourechi V, Kadrmas EF, et al. Long term follow up

of Graves’ophtalmopathy in an incidence cohort. Ophtalmology,

1996;103:952-62.

3. Krastinova D. Rodallec A. Orbitopathie Basedowienne. Ann Chir

Plast Esth, 1985;30:351-8.

4. Rougier J, Tessier P, Hervouet F, et al. L’expansion de la cavité

orbitaire. In: Chirurgie plastique orbito-palpébrale. Masson,

Paris ; 1977 :179-89.

5. Gorman CA. Radiotherapy for Graves orbitopathy: results at one

year. Thyroid, 2002;12:251-5.

6. Kazim M, Trokel S, Moore S. Treatment of acute Graves orbitopathy.

Ophtalmology, 1991;98:1443-8.

7. Trokel S, Kazim M, Moore S. Orbital fat removal. Decompression

for Graves orbitopathy. Ophtalmology, 1993;100:674-82