Un nidus douloureux

A painful nidus

M. Lakouichmi, T. Dausse, D. Kamal*, P. Jammet, C. Delaval, P. Goudot, J. Yachouh

Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, hoˆpital Lapeyronie,

CHU de Montpellier, 191, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295 Montpellier

cedex, France

Une patiente de 33 ans, sans ante´ce´dent pathologique

particulier, a consulte´ pour une douleur mentonnie`

re.

L’anamne`se retrouvait une douleur persistante du menton

irradiant vers l’oreille gauche, e´voluant depuis deux ans.

Cette douleur a` pre´dominance nocturne e´tait calme´e par la

prise de 1 g d’aspirine. L’examen clinique objectivait une

douleur a` la pression symphysaire sur son versant lingual. La

muqueuse e´tait intacte sans signes inflammatoires ni fistule.

Le test de vitalite´ dentaire de toutes les dents de la

re´gion symphysaire e´tait normal. L’interrogatoire et

l’examen clinique ge´ne´ral n’ont pas re´ve´le´ d’autre pathologie.

La radiographie panoramique dentaire ne mettait pas en

e´vidence de le´sion.

Le scanner re´ve´lait une petite image hyperdense, he´te´roge`ne

avec un lisere´ pe´riphe´rique hypodense, appendu a` la corticale

poste´ro-infe´rieure de la re´gion parasymphysaire gauche

(fig. 1 et 2), mesurant 7,5 par 4,5 mm.

La scintigraphie montrait un foyer intense d’hyperfixation

Figure 1. Image scannographique de la le´sion en coupes axiale et sagittale.

Figure 2. Image scannographique de la le´sion en trois dimensions montrant le nidus sur le versant lingual de la symphyse mandibulaire.

Re´ponse

Il s’agissait d’un oste´ome oste´oı¨de

La confirmation a e´te´ obtenue par l’e´tude histologique apre`s

l’exe´re`se chirurgicale par voie cutane´e. Les suites ope´ratoires

ont e´te´ marque´es par un he´matome du plancher buccal qui

s’est amende´ progressivement, les douleurs ont disparu, et

aucune re´cidive n’a e´te´ note´e.

L’oste´ome oste´oı ¨de est une tumeur de la ligne´e oste´oblastique,

conside´re´e comme be´nigne, mais tre`s douloureuse.

Elle touche pre´fe´rentiellement l’adolescent et l’adulte jeune

de sexe masculin et peut atteindre tous les os, avec une

pre´dominance pour les os longs [1].

La localisation mandibulaire est beaucoup plus rare, peu

rapporte´e (dix localisations maxillomandibulaires dans la

litte´rature anglaise) [2]. Son incidence est de 2 a` 3 % de

l’ensemble des tumeurs osseuses toutes localisations

confondues [1]. Jones et al. [2] rapportent que les premiers

cas ont e´te´ de´crits par Jaffe en 1935.

Il s’agit d’une le´sion de forme arrondie, toujours infe´rieure a`

2 cm, constitue´e d’un nidus radioclair entoure´ d’une zone de

radioscle´rose. La douleur provoque´e par cette tumeur

be´nigne justifie l’intervention. Par ailleurs, elle peut conduire

a` des de´formations morphologiques de l’os atteint et/ou a`

des synovites [3].

La triade clinique pathognomonique [3] comporte une douleur

persistante, a` pre´dominance nocturne, d’installation

insidieuse, re´pondant a` l’aspirine ou aux anti-inflammatoires

non ste´roı ¨diens ; une oste´ocondensation avec ou sans nidus

radiologique sur la radiographie standard, (ou nidus avec

oste´ocondensation pe´riphe´rique) et une hyperfixation scintigraphique

au temps vasculaire pre´coce.

Il ne faut pas confondre cette tumeur avec l’oste´oblastome

ou oste´ome oste´oı ¨de ge´ant, qui est moins douloureux et plus

volumineux (taille supe´rieure a` 2 cm) [1,2].

Des cas de gue´rison spontane´e ont e´te´ rarement de´crits ne

survenant qu’au bout de nombreuses anne´es d’e´volution

de sorte que l’abstention the´rapeutique n’est pas envisageable

[3].

Le traitement de re´fe´rence est la chirurgie a` ciel ouvert.

L’exe´re`se du nidus, qui repre´sente la partie tumorale de la

le´sion, conduit a` une gue´rison de´finitive [1].

La difficulte´ majeure re´side dans le repe´rage perope´ratoire,

qui conduit parfois a` pratiquer une exe´re`se e´largie. Le

scanner est la me´thode de choix pour le diagnostic et

l’e´valuation du nidus et c’est pourquoi le radioguidage scannographique

a e´te´ envisage´ comme une technique d’assistance

au geste chirurgical [4]. D’autres techniques

chirurgicales ont e´te´ de´crites : re´section par voie percutane´e

ou extraction me´canique ( a` la tre´phine, au trocard) et

destruction par voie transcutane´e ou thermique (par photocoagulation

laser, par radiofre´quence) [4]. Toutefois ces

techniques seraient plus indique´es pour les oste´omes

oste´oı¨des de sie`ge verte´bral et du membre infe´rieur [4],

aucune expe´rience n’a e´te´ rapporte´e sur des localisations

maxillofaciales.

Re´fe´rences

1. Chung Ji Liu, Kuo Wei Chang, Kuo Ming Chang, Chieb Yuan

Cheng. A variant of osteoid osteoma of the mandible: report of a

case. J Oral Maxillofac Surg 2002;60:219–21.

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3. Haddad E, Ghanem I, Wicart P, Samaha E, Kharrat A, Aoun N,

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4. Cantwell CP, Obyrne J, Eustace S. Current trends in treatment of

osteoid osteoma with emphasis on radiofrequency ablation. Eur

Radio 2004;14:607–17.

Tumeur ge´ante du plancher de la bouche

Giant tumour of the mouth floor

A. Ortiz1, P. Laime1, F. Gabler2, M.A. Inostroza3, R. Pantoja3*

1 Unite´ de chirurgie de la teˆte et du cou, hoˆpital clinique San Borja-Arriara´n, Santiago, Chili

2 Service d’anatomie pathologique, hoˆpital clinique San Borja-Arriara´n, Santiago, Chili

3 Unite´ de chirurgie maxillofaciale, hoˆpital clinique San Borja-Arriara´n, Santiago, Chili

Une jeune femme de 23 ans, d’origine colombienne,

sans ante´ce´dent pathologique, pre´sente une volumineuse

tume´faction du plancher buccal. La

tumeur repousse la langue en arrie`re, alte´rant se´ve`rement

la phonation et la de´glutition. La de´formation touche la

re´gion sous mentale ( fig. 1 et 2). Cette tumeur est connue

depuis dix ans, elle a e´te´ ponctionne´e et aspire´e a` plusieurs

reprises dans son pays, toujours avec une re´cidive pre´coce.

La palpation bimanuelle confirme le caracte`re unique de la

tumeur. Elle est indolore et fluctuante. L’image scanner montre

une e´norme le´sion kystique, bien contourne´e. E´ trangle´e

par lemusclemylohyo¨ıdien, elle a un aspect en sablier ( fig. 3).

Figure 1. Vue endobuccale de la le´sion.

Figure 2. La tume´faction sous-mandibulaire vue de profil.

Figure 3. Coupe tomodensitome´trique frontale montrant l’image en sablier.

Re´ponse

Le diagnostic de kyste dermoı¨de a e´te´ confirme´ par

l’exe´re`se chirurgicale. L’intervention a e´te´ mene´e par voie

cervicale transverse, en re´se´quant les nombreuses cicatrices

de ponctions. Le kyste a e´te´ e´nucle´e´ sans difficulte´ ( fig. 4). La

muqueuse buccale e´tait indemne. L’examen anatomopathologique

retrouvait des glandes se´bace´es associe´es au reveˆ-

tement e´pidermique.

Les kystes dermoı¨des sont de´rive´s des inclusions ectodermiques

produites par la fusion des processus embryonnaires. Ils

peuvent eˆtre pre´sents de`s la naissance ou se manifester dans

les deux premie`res de´cades de la vie [1,2]. Sans pre´dilection

de sexe, ils se pre´sentent comme une masse mobile, lisse, de

taille variable, de croissance lente et asymptomatique le plus

souvent. La localisation au niveau du plancher buccal est

assez rare. Plus rarement encore, occupe-t-il les deux

compartiments sous-lingual et sous-mandibulaire.

Les kystes dermo¨ıdes sont compose´s d’e´le´ments dermiques ou

e´pidermiques et leur cavite´ peut contenir de la ke´ratine. Le

scanner et l’IRM sont utiles au diagnostic. Une e´tude cytologique

apre`s ponction a` l’aiguille fine peut eˆtre utile [3]. Une

tume´faction cervicaleme´diane peut faire e´voquer un kyste du

tractus thyre´oglosse, un pseudokyste salivaire, voire un kyste

branchial. Le traitement de choix est l’e´nucle´ation chirurgicale.

Les re´cidives sont rares et les suites simples bien qu’il ait

e´te´ rapporte´ une transformation maligne [4].

Figure 4. Vue perope´ratoire de la le´sion au moment de l’exe´re`se.

Re´fe´rences

1. Bascones A. Llanes F. Medicina bucal, Madrid: E´ ditorial Avances.

Me´dicos Dentales 1996; 395–6.

2. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Oral & maxillofacial

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3. Babuccu O, Isiksac¸an Ozen O, Hosnuter M, Kargi E, Babuccu B.

The place of fine-needle aspiration in the preoperative diagnosis

of the congenital sublingual teratoid cysts. Diagn Cytopathol

2003;29:33–7.

4. Devine JC, Jones DC. Carcinomatous transformation of a sublingual

dermoid cyst. A case report. Int J Oral Maxillofac Surg

2000;29:126–7.

Présentation inhabituelle d’une pathologie courante

I. Loeb, M. Shahla

Service de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale (Pr J. Van Reck), CHU Saint-Pierre, Bruxelles, Belgique

Un patient âgé de 80 ans, d’origine marocaine, est

admis dans le département de chirurgie maxillofaciale,

pour des lésions faciales et buccales très douloureuses,

évoluant depuis environ une semaine.

La biologie exprime un syndrome inflammatoire.

L’examen clinique montre la présence d’un érythème hémifacial

droit recouvert de lésions de type « vésicules » à différents stades

d’évolution (fig. 1). Ces lésions évoluent sur l’ensemble du territoire

du nerf trijumeau droit, à savoir : les régions temporale, sousorbitaire,

pré-auriculaire, paranasale et commissurale, les hémilèvres

supérieure et inférieure avec la région mentonnière, l’hémipalais,

la joue et l’hémi-langue droits (fig. 2 et 3). Le conduit auditif

externe est respecté ainsi que la paupière supérieure. On note

également la présence d’adénopathies cervicales unilatérales.

Dans les antécédents de ce patient on retrouve une bronchopneumopathie

chronique obstructive, un diabète insulinodépendant

équilibré, une cardiomyopathie ischémique et un

syndrome du tako-tsubo.

Figure 1. Patient vu de profil

Figure 2. Lésions hémi-langue droite.

Figure 3. Lésions palais et joue droits

Réponse

Il s’agit d’un zona du nerf trijumeau entreprenant ses trois

branches.

Le nerf trijumeau, sensitivo-moteur, anime les muscles de la

mastication et donne la sensibilité à la face, l’orbite, les fosses

nasales et la cavité buccale. Les fibres sensitives prennent naissance

dans le ganglion de Gasser.

Le nerf trijumeau se compose de trois branches : ophtalmique,

maxillaire supérieur et mandibulaire. C’est la branche ophtalmique

qui est la plus fréquemment atteinte en cas de zona. S’il

est habituel de retrouver une atteinte zostérienne trigéminale

d’une ou deux branches du nerf, l’atteinte simultanée des trois

branches est exceptionnelle.

Le zona est une infection localisée, unilatérale, due à la réactivation

du virus de la varicelle, « varicelle-zoster » (VZ), virus à

DNA [1]. Cette affection se rencontre plus fréquemment chez

les sujets âgés ou immunodéprimés, sans prédilection de sexe

ou de race.

L’éruption vésiculeuse est habituellement précédée de douleurs,

parfois intenses, allant d’un simple prurit à de véritables

sensations de brûlures. Le patient se plaint parfois avant

l’apparition des lésions cutanéo-muqueuses, de paresthésies

ou hyperesthésies dans le territoire du dermatome concerné.

Les signes généraux accompagnateurs sont peu fréquents :

malaise, céphalées ou encore pyrexie [2].

Les adénopathies réactionnelles unilatérales sont habituelles.

Les vésicules apparaissent le plus souvent groupées et évoluent

sur un fond érythémateux. Elles se rompent au bout

d’une dizaine d’heures, et laissent la place à une petite ulcération

rapidement recouverte d’une croûte qui peut persister

plusieurs semaines. De nouvelles vésicules peuvent apparaître

pendant plusieurs jours ce qui explique le tableau clinique

classique de lésions cutanéo-muqueuses à différents stades

d’évolution.

Le diagnostic, principalement clinique, peut être confirmé

par l’isolement du virus à partir des fluides des vésicules (culture

ou immunofluorescence) ou encore par des tests sérologiques.

Le diagnostic différentiel, difficile en phase pré-éruptive, se

pose lors de l’éruption avec une infection bactérienne (impétigo),

un herpès zostériforme, une dermatite de contact ou

encore une brûlure.

La pathogénie de cette affection n’est pas encore complètement

élucidée. Au cours de l’épisode de varicelle (primo-infection),

le virus « varicella-zoster » (VZ) présent en grande

quantité dans les lésions cutanéo-muqueuses progresse de

manière centripète vers le ganglion où il reste latent [3]. Sa

réactivation est relativement rare et sporadique, mais peut

parfois correspondre à certaines situations telles que : la prise

d’immunosuppresseurs ou de corticoïdes, l’existence d’une

néoplasie, d’un traumatisme local…

Le traitement habituel dont a, par ailleurs, bénéficié notre

patient consiste en l’administration d’acyclovir (Zovirax• )

3 x 500mg/jour en IV lente, de paracétamol (Perfusalgan• )

3 x 1 g/jour en IV, de gabapentine (Neurontin•) 3 x 300 mg

per os, et d’un complexe vitaminé B1-2-6-12 (Befacte forte• )

3 comp./jour [4].

La complication majeure du zona est la névralgie post-zostérienne,

souvent accompagnée d’hypoesthésie du territoire

atteint. Elle se retrouve dans 10 à 15 % des cas, apparaît après la

disparition des croûtes et peut persister plusieurs mois. Son

incidence augmente avec l’âge et elle est relativement rebelle

aux traitements classiques.

En cas de zona ophtalmique on peut observer des complications

plus spécifiques telles que des ulcérations cornéennes,

des rétractions palpébrales, une ptose paralytique, une névrite

optique…

Références

1. Carbone V, Leonardi A, Pavese M, Raviola E, Giordano M. Herpes

zoster of the trijeminal nerve: a case report and review of the literature.

Minerva Stomatol 2004;53:49-59.

2. Piette E, Reychler H. Traité de pathologies buccale et maxillofaciale.

De Boeck Université, 1991:390-2.

3. Kennedy PG. Key issues in varicella-zoster virus latency. J Neurovirol

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4. Watson CP. Management issues of neuropathic trigeminal pain

from a medical perspective. J Orofac Pain 2004;18:366-73.

Pathologie de la muqueuse buccale

L. Ben Slama

Service de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-Faciale,Hôpital de la Salpêtrière, 45, Bd de l’Hôpital, 75013 Paris.

Tirés à part : L. Ben Slama, Service de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-Faciale, Hôpital Tenon, 4 rue de Chine, 75020 Paris.

CAS No 2

Une jeune fille de 21 ans se présente à la consultation

avec de multiples nodules de 4 à 5 mm de diamètre au

niveau de la pointe et des bords marginaux de la langue

et de la lèvre supérieure, apparus en quelques semaines,

occasionnant une gêne discrète à l’élocution. Le reste de

l’examen clinique est normal, en particulier, il n’y a pas de

lésion cutanée notable. Un bilan biologique réalisé en ville

est normal, incluant une sérologie VIH 1 et 2 négative.

Dans les antécédents, la patiente signale un phéochromocytome

surrénalien diagnostiqué et traité 2 ans auparavant.

Un nodule thyroïdien récemment découvert est en

cours d’exploration

Figure 1 : Multiples nodules de 4 à 5 mm de diamètre au niveau de la

pointe et des bords marginaux de la langue et de la lèvre supérieure.

Figure 2 : Histologie (HES X 25). Epithélium d’aspect normal, les nodules

étant constitués de multiples filets nerveux entourés d’un périnèvre

épaissi.

Réponse

Les nodules observés, de petite taille, sont localisés, circonscrits

et font évoquer d’emblée des tumeurs bénignes.

Les diagnostics évoqués ont été fibromes, verrues, neurofibromes

ou fibro-xanthomes. Les verrues et neurofibromes

paraissaient peu probables en absence de lésions

cutanées associées ou de contexte d’immuno-dépression

pouvant justifier la présence de multiples lésions buccales

à human papilloma virus (hpv).

Cinq nodules de la pointe de la langue ont été enlevés

sous anesthésie locale et adressés à l’anatomopathologiste

(fig. 2). Le compte-rendu note un épithélium

d’aspect normal, les nodules étant constitués de multiples

filets nerveux entourés d’un périnèvre épaissi. Ce caractère

permet d’exclure le diagnostic de névromes solitaires.

Le diagnostic retenu est celui de névromes myéliniques,

évoquant une maladie héréditaire pouvant associer ce

tableau à un cancer médullaire thyroïdien. Lors de la consultation

de contrôle, la patiente confirme ce diagnostic,

aboutissement de l’exploration signalée. Elle est prise en

charge en endocrinologie pour complément de bilan et

traitement.

L’association d’une neurofibromatose de von Reclinghausen

et d’un phéochromocytome est relativement

courante, mais les névromes muqueux multiples sont toujours

associés aux signes cutanés de cette maladie, et la

distribution des lésions muqueuses est différente. L’association

de multiples neurofibromes muqueux à un phéochromcytome

et à un carcinome médullaire thyroïde fait

partie des syndromes des néoplasies endocrines multiples

(« multiple endocrine neoplasia syndrome » ou « MEN

syndrome »). Trois types différents sont actuellement distingués.

Le cas présenté correspond au IIb associant à la

triade décrite une hyperplasie des nerfs cornéens. Habituellement,

les névromes muqueux apparaissent longtemps

avant les pathologies malignes associées dans ces

syndromes, ce qui présente un réel intérêt de dépistage.

L’étio-pathogénie de ces multiples néoplasies endocrines

s’explique par un trouble métabolique survenant lors

de la migration des cellules d’origine neuro-ectodermique

à partir des crêtes neurales, les unes se différenciant en

cellules glandulaires, les autres en tissus nerveux

RÉFÉRENCES

1. Jain S, Watson MA, DeBenedetti MK, Hiraki Y, Moley JF,

Milbrandt J. Expression profiles provide insights into early malignant

potential and skeletal abnormalities in multiple endocrine

neoplasia type 2B syndrome tumors. Cancer Res, 2004;64:

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2. Lee NC, Norton JA. Multiple endocrine neoplasia type IIb.

Genetic basis and clinical expression. Surg Oncol, 2000;9:111-8.

3. Edwards M, Reid JS. Multiple endocrine neoplasia syndrome

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4. Cribier B, Grosshans E. Tumeurs cutanées nerveuses rares. Ann

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5. Joshi VV, Silverman JF. Pathology of neuroblastic tumors. Sem

Diagn Pathol, 1994;11:107-17.

6. Ayala F, DeRosa G, Scippa L, Vecchio P. Multiple endocrine neoplasia,

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7. Rashid M, Khairi A, Dexter RN, Burzynski NJ, Johnson CC. Mucosal

neuroma, pheochromocytoma and medullary thyroid carcinoma:

multiple endocrine neoplasia. Medicine, 1975;54: 89-112.

Papillomatose buccale

Il s’agit d’un patient de 45 ans qui présentait une papillomatose

buccale étendue au palais et à l’épiglotte qui est complètement

envahie et infiltrée obstruant l’accès à l’orifice glottique

(fig. 1)

.

Après une simple laryngoscopie, la glotte est visualisée avec difficulté

et peut être intubée

(fig. 2).

Pathologie de la muqueuse buccale

L. Ben Slama

Service de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-Faciale,Hôpital de la Salpêtrière, 45, Bd de l’Hôpital, 75013 Paris.

Tirés à part : L. Ben Slama, Service de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-Faciale, Hôpital Tenon, 4 rue de Chine, 75020 Paris.

CAS No 1

Un homme de 34 ans consulte à la demande d’un confrère

hospitalier pour traitement de lésions gingivales évoluant

depuis plusieurs mois, augmentant progressivement

de volume, devenant douloureuses et saignotant lors du

brossage. Le patient a bénéficié deux ans auparavant

d’une greffe rénale ayant entrainé la prise de Mycophénolate

mofétil (Cellcept® 750 mg/j), Prednisone (Cortancyl®

10 mg/j) et Ciclosporine (Néoral® 150 mg/j). L’examen clinique

confirme la présence d’une hypertrophie gingivale

localisée dans le seul secteur antérieur des maxillaires.

Celle-ci est par endroits inflammatoire, associée à la présence

de plaque dentaire.

Quel est votre diagnostic ?

Figure 1 : Lésions gingivales évoluant depuis plusieurs mois.

Réponse

Le diagnostic dans ce cas est relativement simple : il s’agit

d’une hypertrophie gingivale liée à la prise de ciclosporine.

Elle atteint essentiellement les papilles inter-dentaires, qui

sont de couleur rose pâle et de consistance ferme. Sa fréquence

est variable, de 15 à 80 %. Elle apparaît 3 à

4 mois après le début du traitement, mais parfois plus tôt

ou beaucoup plus tard, avec une intensité dépendante de

la dose. La mauvaise hygiène bucco-dentaire joue un rôle

important.

L’hypertrophie gingivale se caractérise histologiquement

par une hyperplasie du tissu conjonctif et des vaisseaux et

l’association d’une fibrose et d’infiltrats inflammatoires

lympho-plasmocytaires.

Il n’y a pas lieu de réaliser une biopsie préalable, la confirmation

histologique pouvant être apportée lors de l’examen

de la pièce d’exérèse.

Dans ce cas précis, le traitement a consisté d’abord en

l’élimination mécanique de la plaque dentaire, suivie de

deux cures d’azithromycine (Zithromax® 250 mb, 2 cps/j

pendant 3 j, arrêt une semaine puis reprise selon le même

mode, hors AMM). Ceci a entraîné une réduction de près

de 50 % de l’hypertrophie gingivale. En raison de la gêne

fonctionnelle et esthétique, une gingivectomie au bistouri

électrique a été réalisée sur le volume excédentaire résiduel.

La récidive étant inéluctable si la ciclosporine est continuée

à la même posologie, une recommandation de diminution

de la posologie avec suppléance par d’autres

immunodépresseurs, dans la mesure du possible, a été

faite au prescripteur. Le patient a été incité à une hygiène

plus rigoureuse.

RÉFÉRENCES

1. Doutre MS. Ciclosporine. Ann Dermatol Venereol, 2002;129:

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2. Salard D, Parriaux N, Derancourt C, Aubin F, Bresson-Hadni S,

Miguet J-P, Laurent R. Manifestations dermatologiques chez les

transplantés hépatiques. Ann Dermatol Venereol, 2002;129:

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3. Rateitschak-Plüss EM, Hefti A, Lörtscher R, Thiel G. Initial observation

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J Clin Periodontol, 1983;10:237-46.

4. Pisanty S, Rahamim E, Ben-Ezra D, Shoshan S. Prolonged systemic

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J Periodontol, 1990;61:138-41.

5. Daly CG. Resolution of cyclosporin A (CsA)-induced gingival

enlargement following reduction in CsA dosage. J Clin Periodontol,

1992;19:143-5.

6. Seymour RA, Smith DG. The effect of a plaque control programme

on the incidence and severity of cyclosporin-induced

gingival changes. J Clin Periodontol, 1991;18:107-11.

Ostéonécrose des maxillaires chez des patients traités par bisphosphonates

S.Abi Najm1, S. Lysitsa1

J.-P. Carrel1, P. Lesclous2

T.Lombardi1, J.Samson

Summary

Bisphosphonates-related jaw osteonecrosis

Introduction The latest generations of bisphosphonates constitute

a major advance in the management of disorders including Paget’s

disease, osteoporosis, and osteolytic bone tumors. Recent reports

describe numerous cases of osteonecrosis of the jaw in patients

treated with bisphosphonates. Some of these reports mention

predisposing factors, including surgical procedures, chemotherapy,

and radiotherapy.

Cases In the past 12 months, we have observed and treated 9 cases

of maxillary osteonecrosis, which we present summarily.

Discussion Some of our cases (3 of 9), like many of those described

in literature, do not present predisposing factors. The osteonecrosis

may thus be due mainly to the effect of bisphosphonates that, by

blocking bone remodeling, may cause excessive bone

mineralization. If this hypothesis is confirmed, these cases of

osteonecrosis may be due to excess doses. Better dose adjustment

should thus help prevent this complication.

S. Abi Najm, S. Lysitsa, J.-P. Carrel,

P. Lesclous, T. Lombardi, J. Samson

Presse Med 2005; 34: 1073-7

© 2005, Masson, Paris

Résumé

Introduction Les bisphosphonates de dernières générations

constituent un progrès important dans la prise en charge de

certaines affections: maladie de Paget, ostéoporose et tumeurs

osseuses ostéolytiques. Plusieurs cas d’ostéonécrose des maxillaires

viennent d’être rapportés chez des patients sous bisphosphonates.

Des facteurs favorisants ont été évoqués: intervention chirurgicale,

chimiothérapie, radiothérapie, etc.

Observations En 12 mois, 9 cas d’ostéonécrose des maxillaires ont

été observés et traités; ils sont présentés de façon synoptique.

Discussion Comme dans la littérature, dans plusieurs des cas

rapportés (3 sur 9), on ne trouve aucun facteur favorisant. On peut

donc se demander si l’ostéonécrose ne serait pas principalement

due à l’effet des bisphosphonates qui, en bloquant le remodelage

osseux, entraînerait une minéralisation excessive de l’os. Si cette

hypothèse se confirmait, l’ostéonécrose résulterait d’un surdosage

et une meilleure adaptation de la posologie devrait permettre

d’éviter cette complication

Les bisphosphonates sont des analogues structuraux

des pyrophosphates inorganiques, principalement

prescrits pour inhiber l’activité des ostéoclastes.

Selon que le radical contient ou non un atome

d’azote, on distingue 2 formes de bisphosphonates: les

bisphosphonates sans groupe amine (clodronate, étidronate,

tiludronate, etc.) et les aminobisphosphonates

(pamidronate, risédronate, alendronate, ibandronate,

zolédronate, etc.) qui représentent les produits de dernières

générations1.Tous les bisphosphonates commercialisés

ne sont pas métabolisés.

Les aminobisphosphonates ont de multiples actions:

• après avoir adhéré à l’hydroxyapatite de la trame

osseuse minérale, ils sont absorbés sélectivement par

les ostéoclastes, ce qui aurait pour effet d’induire leur

apoptose2;

• ils ont une action anti-tumorale propre3;

• ils ont une action anti-inflammatoire en inhibant

certaines cytokines4;

• ils ont une action anti-angiogénique5.

En 3 décennies, les indications des bisphosphonates

se sont progressivement élargies: après avoir été initialement

utilisés dans la maladie osseuse de Paget, ils

sont actuellement prescrits pour le traitement et la

prévention de l’ostéoporose6,7, pour le traitement de

l’hypercalcémie maligne et des tumeurs osseuses

d’origine hématologique ou métastatique8,9 qui s’accompagnent

d’une ostéolyse, et plus récemment pour

le traitement de la nécrose aseptique de la hanche10,

du syndrome Sapho4, etc. Ils contribuent à traiter les

symptômes liés à ces différentes affections et ils sont

souvent prescrits au long cours, surtout en carcinologie.

L’ostéonécrose des maxillaires, secondaire à la

prise de bisphosphonates, est une complication

décrite récemment dans la littérature11-17.

En 12 mois, 9 cas d’ostéonécrose ont été découverts

dans la division de stomatologie, de chirurgie orale et

radiologie dento-maxillo-faciale de la Faculté de Médecine

de Genève.

Observations

Le premier patient (cas n°1) avait une ostéonécrose

maxillaire, secondaire à la prise de bisphosphonates.

Venu consulter pour une infection d’origine dentaire,

le tableau clinique s’est avéré atypique et l’os alvéolaire

périradiculaire semblait nécrosé. Après extraction

des 2 dents causales qui étaient les seules dents

maxillaires restantes, l’évolution n’a pas été favorable

et on a observé une exposition osseuse s’étendant

progressivement. Elle a nécessité la réalisation d’une

maxillectomie subtotale; l’examen histopathologique

a confirmé le diagnostic d’ostéonécrose.

En 12 mois, 8 autres cas ont été observés.

Ces 9 patients étaient 3 hommes et 6 femmes dont

l’âge était compris entre 45 et 85 ans (âge moyen

73 ans) (tableau 1). Les bisphosphonates ont été

prescrits pour le traitement des affections suivantes:

myélome multiple, cancer du sein, adénocarcinome

prostatique, ostéoporose. Dans ces 9 cas, on a observé

12 foyers d’ostéonécrose dont les localisations étaient

les suivantes : 7 atteintes mandibulaires (dont une

double localisation), 3 maxillaires et 1 bimaxillaire.

Cinq foyers d’ostéonécrose sont apparus après une

extraction dentaire, 1 après ablation d’implants dentaires

et 6 spontanément.

Cliniquement, l’atteinte osseuse ressemblait plus à

une ostéoradionécrose qu’à une ostéomyélite: exposition

osseuse, spontanée ou provoquée, le plus souvent

après extraction dentaire, sans aucune tendance

à guérir spontanément car le séquestre ne se détache

pas et l’atteinte osseuse semble s’étendre (figure 1).

Le bilan radiologique comporte systématiquement un

orthopantomogramme (figure 2), parfois un examen

tomodensitométrique (figure 3), une scintigraphie

osseuse (figure 4).

Dans chaque cas, l’examen histopathologique a

confirmé le diagnostic de nécrose osseuse; aucune

cellule tumorale n’a été observée (figure 5) lorsque

le traitement avait été prescrit pour une tumeur

maligne.

Dans tous les cas, on a réalisé une séquestrectomie

après une antibiothérapie (amoxicilline 750 mg 3xj-1

et métronidazole 250 mg 3xj-1) de 7 à 10 jours en

moyenne, temps nécessaire pour obtenir une cicatrisation

muqueuse suffisante.

Commentaires

Les bisphosphonates, molécules utilisées depuis les

années 1970, constituent un progrès thérapeutique

important pour le traitement de la maladie de Paget18,

de l’ostéoporose6,7 et des tumeurs osseuses ostéolytiques

8,9. Ils réduisent de façon importante (de 20 à

60 % selon les auteurs) la fréquence des manifestations

liées à l’atteinte osseuse, en diminuant les douleurs,

les fractures pathologiques, les compressions

radiculaires ou médullaires et les épisodes d’hypercalcémie

8. Leurs indications sont de plus en plus

vastes et on estime que 2,5 millions de patients ont

été traités par pamidronate et zolédronate depuis leur

mise sur le marché19.

La Food and Drug Administration (FDA) a donné l’autorisation

de mise sur le marché (AMM) au pamidronate

en 1994, pour le zolédronate en 2001; en France,

les AMM ont été obtenues quelques mois plus tard.

Les maxillaires semblent les seules structures

osseuses touchées; ceci pourrait s’expliquer par une

continuité de la muqueuse de recouvrement qui mettrait

en relation l’os avec le milieu septique de la

cavité buccale.

Le développement de l’ostéonécrose survenait après

un acte chirurgical, le plus souvent une extraction

dentaire, ou de façon apparemment spontanée. Le

traitement proposé dépend de la localisation des

lésions et de leur dimension.

Aucun cas n’a été traité par oxygénothérapie hyperbare

dont l’efficacité semble aléatoire14,16.

Les limites du séquestre sont difficiles à évaluer car

l’os “sain” périphérique apparaît très remanié et peu

vascularisé; si la séquestrectomie est insuffisante, l’exposition

osseuse persiste ou récidive. Sauf contre-indications

d’ordre général, il n’y a aucune raison de laisser

évoluer un foyer d’ostéonécrose.

Figure 1 Ostéonécrose dans la région maxillaire antérieure (cas n° 1) : exposition

osseuse qui s’est étendue progressivement après l’extraction de deux dents restantes

et ayant nécessité la réalisation d’une maxillectomie subtotale.

Figure 2 Orthopantomogramme (cas n° 2) : perte spontanée de la deuxième molaire

inférieure avec exposition progressive de la table interne de la mandibule.

Figure 3 Examen tomodensitométrique (cas n° 3) : lyse osseuse dans la région

de la première molaire supérieure droite 6 mois après l’extraction, accompagné

d’une sinusite chronique homolatérale.

Ostéonécrose des maxillaires chez des patients traités

par bisphosphonates

La modification de la posologie des bisphosphonates

après l’apparition d’une ostéonécrose ne peut pas avoir

une incidence favorable immédiate sur l’évolution de la

lésion:en effet,les bisphosphonates absorbés n’ayant pas

été métabolisés, ils continuent à agir probablement

encore longtemps après l’arrêt du traitement; à titre

d’exemple, la demi-vie osseuse de l’alendronate varie

entre 1 à 10 ans selon le turn-over osseux20.

La physiopathologie de ces ostéonécroses n’est pas

totalement élucidée et plusieurs hypothèses sont évoquées.

Les bisphosphonates agissent sur les ostéoclastes

et provoquent une diminution du remodelage

osseux, donc une augmentation de la minéralisation

osseuse21 et, secondairement, une diminution de la

vascularisation osseuse comme dans toute affection

ostéo-condensante. L’effet anti-angiogénique, propre

aux aminobisphosphonates (principalement le zolédronate)

5, pourrait participer à la diminution de la

vascularisation. Les ostéonécroses sont donc très certainement

d’origine ischémique et, comme les bisphosphonates

ne sont pas métabolisés, le degré de

minéralisation et d’ischémie est sans doute en rapport

direct avec la dose cumulée.

D’autres facteurs, hormis ceux évoqués ci-dessus, ont

peut être un rôle pour expliquer la localisation exclusive

aux maxillaires. Dans les cas publiés, on trouve

peu de précisions sur les raisons qui ont motivé les

extractions dentaires qui, pour la plupart des auteurs,

auraient déclenché le processus d’ostéonécrose. Le

plus souvent, il semble plutôt s’agir d’un accident

infectieux ou inflammatoire, favorisé par l’ostéonécrose;

dans cette hypothèse, l’extraction dentaire révélerait

l’existence de l’ostéonécrose et elle n’en serait

donc pas la cause directe.

La présence d’une dent avec une atteinte

parodontale – ce qui signifie l’existence

d’une solution de continuité de la

muqueuse – favorise la contamination, à

partir de la flore buccale, de l’os en voie de

nécrose et cette contamination pourrait

même participer à l’apparition et l’extension

du processus de nécrose.

Comme dans la plupart des cas publiés,

le traitement comportait aussi une chimiothérapie

et/ou une radiothérapie ;

certains auteurs en ont déduit que les

bisphosphonates joueraient seulement le

rôle de co-facteur19. Cette hypothèse

étiopathogénique ne permet pas d’expliquer

les cas où on ne retrouve pas cette

association thérapeutique (par exemple,

le troisième et le huitième cas dans notre

Figure 4 Scintigraphie osseuse au Tc 99m (cas 1) montrant plusieurs

foyers hypercaptants. Cet examen ne permet pas de différencier

la nature des foyers : les foyers costaux font suspecter une origine

tumorale, celui du maxillaire correspond à l’inflammation induite

par l’ostéonécrose étendue ; cette inflammation touche même

le sinus maxillaire gauche.

Figure 5 Séquestre osseux d’aspect caractéristique (cas n° 1) : les travées, à bords

irréguliers, présentant un remaniement ostéoclasique sans ostéoclastes ; les logettes

ostéocytaires sont vides et, par endroits, on observe des amas de germes.

série). Il semble que l’ostéonécrose résulte principalement

d’une augmentation excessive de la minéralisation

secondaire à une dose accumulée de bisphosphonates

trop importante. Il serait donc souhaitable

d’entreprendre des investigations complémentaires

pour préciser le mode d’action et la demivie

des bisphosphonates, afin de trouver la posologie

la mieux adaptée pour chaque patient et/ou

pour chaque affection. Enfin, tant que les mécanismes

physiopathologiques de cette ostéonécrose

ne seront pas mieux connus, on ne pourra pas

s’empêcher de faire un parallèle avec l’ostéonécrose

des maxillaires due à la toxicité du phosphore22.

En attendant ces précisions, avant de prescrire des bisphosphonates,

le patient doit être informé de cette complication

éventuelle et éliminer les facteurs favorisants

potentiels.Les interventions de chirurgie implantaire doivent

être également déconseillées aux sujets en cours de

traitement23 ou ayant été traités récemment. Une mise

en état de la denture (soins d’hygiène et élimination des

foyers infectieux bucco-dentaires, traitement des caries,

contrôle de l’adaptation des prothèses amovibles)

devrait être réalisée systématiquement afin de limiter les

interventions et les soins dentaires pendant le traitement.

Lorsqu’un foyer d’ostéonécrose est apparu, il

semble judicieux de procéder, sans trop tarder, à l’ablation

de l’os nécrosé. C’est la meilleure façon de supprimer

l’exposition osseuse car sa persistance favorise l’infection

et entraîne une augmentation probable de la

taille du séquestre.

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